Анкетирование для написания дипломной работы

Здравствуйте, я пишу дипломную работу по теме методы ВРТ и мне не хватает 30 анкет для проведения исследования. Очень прошу заполнить анкету и прислать мне на почту olesjaspb@rambler.ru. Результаты моего исследования могу потом поместить здесь. На заполнение анкеты понадобиться примерно 15 минут: там где есть варианты ответов, там просто нужно подчеркнуть, а пустые графы нужно кратко заполнить. За ранее благодарна Всем кто откликнеться на мою просьбу!

Анкета

1. Возраст Ваш/ Вашего партнера

2. Адрес (страна, город)

3. Семейное положение: брак I , II, друг


зарегистрирован, не зарегистрирован

4. Образование: среднее, среднее специальное, неполное высшее, высшее

5. Социальный статус ваш/вашего партнера: студент, рабочий, служащий, другое

6. Вредные профессиональные факторы (стресс, повышенная запыленность или загазованность, шум, вибрации, пониженные или повышенные температуры, электромагнитное или ионизирующее излучение, химические вещества, биологические вещества и т.д.)

у Вас

у Вашего партнера:

7. Курите ли Вы? да нет

а) сколько сигарет в день

б) стаж курения

7а. Курит ли Ваш партнер? да нет

а) сколько сигарет в день

б) стаж курения

8. Как часто Вы употребляете алкоголь?

никогда, редко, 1 раз в месяц, более 5 раз в месяц, ежедневно

8а. Как часто употребляет алкоголь Ваш партнер?

никогда, редко, 1 раз в месяц, более 5 раз в месяц, ежедневно

9. Употребляли ли вы когда-нибудь наркотики ? да нет

10. Использовали ли Вы когда-нибудь данные контрацептивы?

гормональные, инъекционные импланты длительного действия, ВМС

11. В течение какого времени Вы их использовали?

12. ИПП: хламидии, микоплазма, уреоплазма, папиломовирусная инфекция,

генетальный герпес, сифилис, гонорея, ВИЧ

13. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, заболевания надпочечников, заболевания щитовидной железы, заболевания гипофиза, болезни печени, болезни почек, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы)?

14.Сопутствующие заболевания Вашего партнера(сахарный диабет, заболевания надпочечников, заболевания щитовидной железы, заболевания гипофиза, болезни печени, болезни почек, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы)?

15. Были ли у Вас беременности? да нет

16. Исходы предыдущих беременностей (дата, исход)?

16а. Причины прерывания беременности:

сделала ошибку, несвоевременно, медицинские показания, другое

17. Длительность бесплодия:

18. Причины бесплодия ( если известны):

женский фактор, мужской фактор, сочетанное, неизвестны

19. Показания для методов ВРТ( диагноз):

20. Сколько попыток и какие методы ВРТ использовались, результат?

20а. Какие препараты применялись в протоколах?

21. Была ли гиперстимуляция и какой степени?

22. Если были неудачные попытки - какие дополнительные обследования и анализы назначались?

23. Чем Вы руководствовались при выборе центра по лечению бесплодия?

реклама, отзывы в интернете, отзывы знакомых, рекомендации других врачей, другое

24. Что для Вас важно при выборе центра по лечению бесплодия?

известность и репутация врача, стоимость процедур и лекарств, географическое местоположение центра , известность самого центра, другое

25. Получали ли вы квоты на ЭКО за счет бюджета?

да, нет, стою в очереди, лучше заплачу, а что такое квота?