выписка с истории

девочки всем привет! подскажите кто что знает,от меня требуют выписку с истории болезни,как она выглядит?есть особая специальная форма? или свободная?мне нужно чтоб там было написано что была вм,правой трубы нет,а левая не проходима. и еще,как по закону подлости мне эта бумажка нужна очень срочно,а мой врач в отпуске,если я обращусь в жк,все расскажу,покажу все выписки,снимок может мне участковый гинеколог написать такую выписку? заранее всем спасибо за ответы!