Что такое ЭКО и почему вокруг него столько мифов
Стать родителями не всем парам удается легко и быстро. По данным Всемирной организации здравоохранения, с проблемой бесплодия сталкивается значительный процент пар репродуктивного возраста. Сложности с зачатием могут возникать из-за нарушений в работе репродуктивной системы как у женщины, так и у мужчины, а нередко диагностируется и сочетанный фактор. Однако современная медицина шагнула далеко вперед, и диагноз «бесплодие» давно перестал быть окончательным приговором.
В случаях, когда консервативное или оперативное лечение не приносит результата, врачи рекомендуют методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), главным из которых является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Впервые эта процедура увенчалась успехом в Великобритании в 1978 году — тогда на свет появилась Луиза Браун, первый в мире ребенок «из пробирки». Сегодня у нее самой есть дети, зачатые естественным путем, а всего благодаря ЭКО в мире родилось уже более 8 миллионов малышей.
Несмотря на то, что технологии ВРТ применяются более сорока лет, вокруг них до сих пор существует информационный вакуум, заполненный домыслами, страхами и устаревшими стереотипами. Пациенты боятся гормональной нагрузки, переживают за здоровье будущих детей и считают процедуру недоступной роскошью. Давайте подробно и с медицинской точки зрения разберем самые популярные мифы об экстракорпоральном оплодотворении.
Миф 1: ЭКО истощает яичники и вызывает ранний климакс
Один из самых стойких и пугающих мифов гласит, что гормональная стимуляция при ЭКО «выкачивает» из яичников все яйцеклетки, из-за чего женщина быстро стареет и у нее преждевременно наступает менопауза. Чтобы понять, почему это не так, необходимо разобраться в физиологии женской репродуктивной системы.
Каждая девочка рождается с определенным, генетически заложенным запасом яйцеклеток (овариальным резервом). К моменту начала первой менструации в яичниках остается около 300–400 тысяч незрелых ооцитов. Этот запас не пополняется в течение жизни, а только расходуется. В начале каждого менструального цикла в яичниках просыпается целая когорта фолликулов — их может быть 10, 20 или 30, в зависимости от возраста и резерва женщины. Организм начинает вырабатывать фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), под действием которого эти фолликулы начинают расти.
Однако в естественном цикле гормональной поддержки хватает только на то, чтобы вырастить один (редко два) доминантный фолликул. Как только он вырывается вперед, уровень ФСГ падает, и все остальные фолликулы из этой когорты подвергаются атрезии — то есть навсегда погибают и рассасываются. Так происходит каждый месяц: ради одной овулировавшей яйцеклетки организм жертвует десятками других.
Что делает врач-репродуктолог во время программы ЭКО? Он назначает препараты, содержащие тот же самый гормон ФСГ, но в чуть большей дозировке. Эта дозировка позволяет «спасти» от гибели те самые фолликулы, которые уже пошли в рост в этом цикле, но были обречены на атрезию. Врач не затрагивает спящий резерв яичников (примордиальные фолликулы), он работает только с пулом текущего месяца. Таким образом, ЭКО никак не ускоряет расход яйцеклеток и не приближает наступление климакса.
Миф 2: Процедура ЭКО провоцирует развитие онкологических заболеваний
Тема связи экстракорпорального оплодотворения и риска развития рака (особенно рака молочной железы и яичников) часто муссируется в средствах массовой информации, особенно на фоне трагических историй известных людей. Это вызывает огромную тревогу у пациенток, планирующих вступить в протокол.
На сегодняшний день проведены десятки масштабных международных эпидемиологических исследований, в которых приняли участие сотни тысяч женщин, прошедших через программы ВРТ. Ни одно из крупных исследований, признанных мировым медицинским сообществом (включая данные Европейского общества репродукции человека и эмбриологии — ESHRE, и Американского общества репродуктивной медицины — ASRM), не выявило прямой причинно-следственной связи между препаратами для стимуляции суперовуляции и развитием онкологических заболеваний.
Однако важно понимать несколько нюансов. Во-первых, сам по себе диагноз «бесплодие» и отсутствие беременностей и родов в анамнезе (нуллипарность) являются независимыми факторами риска развития некоторых видов рака репродуктивной системы. Во-вторых, гормональная стимуляция приводит к кратковременному, но значительному повышению уровня эстрогенов в крови. Эстрогены не вызывают рак сами по себе, но они могут стать катализатором роста для уже существующей, но не диагностированной гормонозависимой опухоли.
Именно поэтому перед вступлением в протокол ЭКО каждая женщина проходит строгий и глубокий медицинский скрининг. Обязательными являются УЗИ молочных желез (или маммография для женщин старше 35–40 лет), консультация маммолога, УЗИ органов малого таза, мазки на онкоцитологию с шейки матки. Если в организме есть подозрительные новообразования, репродуктолог не начнет стимуляцию до получения разрешения от онколога. Такой тщательный подход делает процедуру максимально безопасной.
Миф 3: Дети, рожденные после ЭКО, слабее, чаще болеют и сами страдают бесплодием
Стереотип о том, что дети «из пробирки» отличаются слабым здоровьем, отстают в развитии или имеют проблемы с собственной репродуктивной функцией в будущем, абсолютно не обоснован. Процедура ЭКО — это лишь способ помочь сперматозоиду встретиться с яйцеклеткой в лабораторных условиях. После того как эмбрион перенесен в полость матки и произошла имплантация, беременность развивается точно так же, как и при естественном зачатии.
Генетический материал, из которого формируется ребенок, принадлежит его родителям (или донорам), и сам метод оплодотворения in vitro не вносит никаких изменений в ДНК. Более того, в программах ЭКО существует возможность проведения преимплантационного генетического тестирования (ПГТ). Эта процедура позволяет проверить эмбрион на наличие хромосомных аномалий (например, синдромов Дауна, Эдвардса, Патау) еще до переноса в матку. Благодаря ПГТ вероятность рождения генетически здорового ребенка у пар старшего репродуктивного возраста или у носителей наследственных заболеваний становится даже выше, чем при естественном зачатии.
Что касается репродуктивного здоровья самих детей, рожденных с помощью ВРТ, то самые старшие из них уже давно стали родителями. Их репродуктивная система ни по строению, ни по функционированию не отличается от системы людей, зачатых естественным путем. Исключение составляют лишь те случаи, когда бесплодие родителей было вызвано тяжелыми генетическими факторами, которые могут передаваться по наследству (например, микроделеции Y-хромосомы у мужчин), но об этих рисках генетики предупреждают пару еще на этапе планирования.
Миф 4: ЭКО — это всегда двойня или тройня
Этот миф имеет под собой исторические основания. На заре развития репродуктивных технологий, когда среды для культивирования эмбрионов были несовершенны, а эффективность программ была невысокой, врачи действительно переносили в полость матки по два, три, а иногда и больше эмбрионов. Это делалось для того, чтобы повысить шансы на имплантацию хотя бы одного из них. Нередко приживались все перенесенные эмбрионы, что приводило к многоплодным беременностям.
Многоплодная беременность — это всегда серьезное испытание для женского организма и высокий риск акушерских осложнений. При вынашивании двойни или тройни многократно возрастают риски преждевременных родов, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, а дети часто рождаются маловесными и требуют длительного выхаживания в отделении реанимации новорожденных.
Сегодня стандарты репродуктивной медицины кардинально изменились. Современные технологии позволяют выращивать эмбрионы до стадии бластоцисты (5-6 сутки развития), оценивать их качество и проводить генетическое тестирование. Главным мировым трендом является селективный перенос одного эмбриона (eSET — elective Single Embryo Transfer). Врач выбирает самый перспективный эмбрион, а остальные замораживаются (витрифицируются) для будущих попыток. Перенос двух эмбрионов сейчас проводится крайне редко и только по строгим медицинским показаниям (например, старший репродуктивный возраст пациентки в сочетании с низким качеством эмбрионов и множественными неудачными попытками в анамнезе). Таким образом, риск многоплодия при современном ЭКО сведен к минимуму.
Миф 5: Беременность после ЭКО протекает тяжело и всегда заканчивается кесаревым сечением
Сам факт зачатия in vitro не делает беременность патологической. Однако есть нюансы, связанные с поддержкой ранних сроков. Поскольку при ЭКО созревание фолликулов и овуляция контролируются искусственно, желтое тело в яичниках может функционировать недостаточно эффективно. Поэтому репродуктологи назначают препараты прогестерона для поддержки лютеиновой фазы и обеспечения надежной имплантации. Эта гормональная поддержка обычно продолжается до 10-12 недель беременности, пока сформировавшаяся плацента не возьмет на себя функцию выработки гормонов.
После первого триместра ведение беременности после ЭКО ничем принципиально не отличается от ведения обычной беременности. Если возникают осложнения (угроза прерывания, токсикоз, повышение артериального давления), они связаны не с методом зачатия, а с исходным состоянием здоровья женщины, ее возрастом и наличием хронических заболеваний, которые, собственно, и могли стать причиной бесплодия.
Что касается способа родоразрешения, то ЭКО само по себе не является показанием к операции кесарева сечения. Если женщина здорова, беременность протекала без осложнений, плод расположен правильно, а размеры таза соответствуют размерам ребенка, она может рожать естественным путем. Решение о кесаревом сечении принимает акушер-гинеколог в роддоме на основании общепринятых акушерских показаний (например, тазовое предлежание, гипоксия плода, тяжелая преэклампсия, рубцы на матке от предыдущих операций).
Миф 6: ЭКО делают только женщинам старше 35 лет
Мнение о том, что к репродуктологам обращаются исключительно возрастные пациентки, в корне неверно. Бесплодие не имеет возраста. По статистике, значительная часть женщин, вступающих в программы ВРТ, моложе 34 лет. Причины для обращения к ЭКО в молодом возрасте могут быть самыми разными.
Одной из самых частых причин является трубный фактор бесплодия — непроходимость или отсутствие маточных труб в результате перенесенных воспалительных заболеваний, внематочных беременностей или тяжелого эндометриоза. В такой ситуации естественное зачатие физически невозможно, независимо от того, 20 лет женщине или 40. ЭКО позволяет обойти этот барьер, так как оплодотворение происходит вне тела матери.
Кроме того, не стоит забывать о мужском факторе бесплодия, на долю которого сегодня приходится около 40-50% всех случаев проблем с зачатием в паре. Тяжелые формы нарушения сперматогенеза (снижение концентрации, подвижности сперматозоидов или большое количество их патологических форм) могут встречаться у молодых и внешне абсолютно здоровых мужчин. В таких случаях применяется процедура ИКСИ (ICSI) в рамках программы ЭКО, когда эмбриолог вручную отбирает лучший сперматозоид и вводит его непосредственно в яйцеклетку.
Тем не менее, возраст женщины остается важнейшим фактором успеха. После 35 лет начинается естественное снижение овариального резерва и, что еще более критично, ухудшение качества яйцеклеток. Возрастает процент ооцитов с хромосомными поломками, что снижает шансы на наступление беременности и повышает риск выкидышей. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют не затягивать с обследованием, если беременность не наступает.
Миф 7: Процедура ЭКО — это очень больно
Страх перед болью останавливает многих женщин. Давайте разберем процедуру поэтапно, чтобы понять, какие ощущения могут сопровождать каждый шаг.
Первый этап — стимуляция суперовуляции. Она заключается в ежедневных инъекциях гормональных препаратов. Современные препараты выпускаются в виде удобных шприц-ручек с микроскопическими иглами. Уколы делаются подкожно в живот, это практически безболезненно и легко выполняется самой пациенткой в домашних условиях. В процессе роста фолликулов женщина может ощущать тяжесть или легкое распирание внизу живота, похожее на симптомы перед менструацией.
Второй этап — пункция фолликулов (забор яйцеклеток). Эта манипуляция проводится в операционной под внутривенным наркозом (медикаментозным сном). Процедура длится всего 15-20 минут, женщина в это время спит и ничего не чувствует. Врач под контролем УЗИ через влагалище вводит тонкую иглу в яичники и аспирирует фолликулярную жидкость вместе с яйцеклетками. После пробуждения возможны тянущие боли внизу живота, которые легко купируются обычными спазмолитиками или обезболивающими, назначенными врачом.
Третий этап — перенос эмбриона в полость матки. Это абсолютно безболезненная процедура, которая проводится без наркоза. Она напоминает обычный гинекологический осмотр: врач вводит в матку тончайший гибкий катетер и переносит эмбрион. Пациентка при этом может наблюдать за процессом на экране монитора УЗИ.
Миф 8: При ЭКО можно выбрать пол будущего ребенка
Многие пары, имеющие, например, двух сыновей, мечтают о девочке и рассматривают ЭКО как способ гарантированно получить ребенка желаемого пола. С технической точки зрения современная эмбриология действительно позволяет определить пол эмбриона до его переноса в матку — это делается в рамках преимплантационного генетического тестирования (ПГТ).
Однако в Российской Федерации, согласно Федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», выбор пола будущего ребенка при использовании вспомогательных репродуктивных технологий строго запрещен. Это ограничение введено по этическим и демографическим соображениям.
Из этого правила есть только одно исключение: выбор пола разрешен в том случае, если в семье есть риск передачи тяжелого наследственного заболевания, сцепленного с полом. Классическими примерами таких заболеваний являются гемофилия или миодистрофия Дюшенна, которыми болеют преимущественно мальчики, в то время как девочки являются лишь бессимптомными носителями дефектного гена. В таких медицинских ситуациях генетики целенаправленно отбирают для переноса эмбрионы женского пола, чтобы гарантировать рождение здорового ребенка.
Миф 9: ЭКО — это слишком дорого и недоступно по ОМС
В прошлом экстракорпоральное оплодотворение действительно было исключительно платной и весьма дорогостоящей медицинской услугой. Однако ситуация давно изменилась. В России процедура ЭКО включена в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Любая гражданка РФ, имеющая полис обязательного медицинского страхования (ОМС) и подтвержденный диагноз «бесплодие», имеет право на получение квоты на проведение базовой программы ЭКО. Для этого не обязательно состоять в официальном браке — квоту могут получить как пары, живущие в гражданском браке, так и одинокие женщины (в этом случае дополнительно оплачивается только донорская сперма).
По полису ОМС оплачиваются основные этапы: стимуляция суперовуляции (включая дорогостоящие препараты), пункция фолликулов, оплодотворение (в том числе методом ИКСИ при мужском факторе), культивирование эмбрионов, перенос эмбриона в матку и криоконсервация (заморозка) оставшихся эмбрионов. Пациентам приходится оплачивать самостоятельно лишь некоторые дополнительные услуги, которые не входят в базовую программу: например, хранение замороженных эмбрионов в криобанке клиники, использование донорского материала (ооцитов или спермы) и проведение преимплантационного генетического тестирования (ПГТ).
Миф 10: Беременность наступит с первой попытки (или не наступит никогда)
Ожидание стопроцентного результата от первой же программы ЭКО — частая причина глубоких разочарований и стресса у пациентов. Важно понимать статистику: даже у абсолютно здоровой молодой пары вероятность зачатия в одном естественном менструальном цикле составляет не более 20-25%.
Эффективность одной программы ЭКО в среднем по миру составляет 35-45%. Это означает, что более половины протоколов не заканчиваются беременностью с первого раза. Успех имплантации зависит от множества факторов: качества эмбриона (его генетического статуса), состояния эндометрия (внутреннего слоя матки), возраста женщины, гормонального фона и иммунологических аспектов.
Репродуктологи оперируют понятием «кумулятивная частота наступления беременности». Это вероятность рождения ребенка после нескольких попыток (включая переносы размороженных эмбрионов, полученных в результате одной стимуляции). При проведении 2-3 попыток кумулятивная вероятность успеха возрастает до 70-80%. Поэтому неудача в первом протоколе — это не повод опускать руки, а важный диагностический этап, который позволяет врачу скорректировать тактику лечения.
Отложенное материнство: заморозка яйцеклеток на будущее
Говоря о репродуктивных технологиях, нельзя не упомянуть программу «отложенного материнства» (social freezing). Современный ритм жизни, карьерные амбиции или отсутствие подходящего партнера часто заставляют женщин откладывать рождение детей на более поздний возраст. Однако биологические часы неумолимы, и после 35 лет качество яйцеклеток стремительно падает.
Процедура витрификации (сверхбыстрой заморозки) ооцитов позволяет женщине сохранить свой молодой и здоровый генетический материал. Пройдя этап стимуляции и пункции в возрасте 25-30 лет, женщина может заморозить свои яйцеклетки и хранить их в криобанке неограниченное количество времени. Если в 40 лет она столкнется с трудностями при естественном зачатии, репродуктологи разморозят ее собственные молодые клетки, оплодотворят их и проведут ЭКО. Это значительно повышает шансы на рождение здорового ребенка и снижает риски генетических аномалий, связанных с возрастом матери.
Когда паре необходимо обратиться к репродуктологу
Своевременное обращение к специалисту — залог успешного лечения. В репродуктивной медицине существуют четкие критерии, определяющие, когда паре пора бить тревогу и начинать углубленное обследование:
- Если возраст женщины до 35 лет, диагноз «бесплодие» ставится при отсутствии беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования средств контрацепции.
- Если возраст женщины старше 35 лет, этот срок сокращается до 6 месяцев. Ждать дольше опасно из-за прогрессирующего снижения овариального резерва.
- Если у женщины в анамнезе есть операции на яичниках, тяжелый эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза или нарушения менструального цикла, обратиться к врачу следует еще на этапе планирования беременности.
Обследование всегда должно проводиться для обоих партнеров одновременно. Мужчине в первую очередь необходимо сдать спермограмму (с оценкой морфологии по строгим критериям Крюгера) и MAR-тест. Женщине назначают оценку овариального резерва (анализ крови на АМГ, ФСГ и УЗИ органов малого таза с подсчетом антральных фолликулов), проверку проходимости маточных труб и оценку состояния эндометрия.
Далеко не всем парам, обратившимся к репродуктологу, сразу назначают ЭКО. Врач может выявить причину бесплодия, которая поддается консервативной терапии (например, коррекция гормонального фона) или малоинвазивному хирургическому лечению (удаление полипа эндометрия или рассечение спаек). Главное — не терять драгоценное время на самолечение и довериться специалистам доказательной медицины.